ГВ: методическое пособие 2 комментария С 9-10 месяцев ребенку можно рекомендовать 1-2 раза в неделю белую морскую рыбу (треска, хек, судак), также вводя ее с самых малых доз. Если малыш получает полную порцию рыбы (50-60 г), мясо в этот день ему не дают. Белки рыбы хорошо сбалансированы по аминокислотному составу, усваиваются лучше белков мяса, рыба богата минеральными веществами, витаминами группы В. Мясо и рыба также являются важным источником железа в форме гема. С 7,5-8 месяцев при уменьшении у матери грудного молока ребенку можно вводить третий прикорм с использованием частично адаптированных молочных смесей (так называемые «последующие» смеси), представляющих собой специализированные продукты детского питания на основе коровьего молока со сниженным уровнем белка и оптимизированным жирнокислотным и витаминным составом, обогащенные железом. К таким смесям относятся «Бебелак-2» (Нутриция, Голландия), «Нутрилон-2 (Нутриция, Голландия), «Хипп-2» (ХИПП, Австрия), «Галлия-2» (Данон, Франция), «Энфамил-2» (Мид Джонсон, Голландия, США), «Молочко растворимое» (Нестле, Швейцария) и др. При отсутствии подобных смесей их заменяют кефиром детским, бифидокефиром, ацидолактом, биолактом. Эти продукты также производятся на молочных кухнях, а не приобретаются в молочных отделах магазинов. Введение этих продуктов имеет как положительные, так и отрицательные стороны. Кисломолочные продукты оказывают благотворное влияние на работу органов пищеварительного тракта, легко перевариваются и усваиваются, улучшают микробиоценоз кишечника. Однако эти продукты не являются оптимальными для вскармливания, поскольку содержат много кальция и мало железа и сахара, имеют высокую осмолярность за счет большого содержания белка и преобладания насыщенных жирных кислот. Коровье молоко, также как молоко многих других животных, кефир, творог, сильно перегружают почки ребенка, что предрасполагает к почечным заболеваниям в дальнейшем. Цельное коровье молоко лучше начинать давать по окончании первого года жизни ребенка и нельзя применять раньше 6 месяцев. Известно, что 70 % людей в той или иной степени не переносят коровье молоко. Проблема заключается в основном в недостаточном усвоении лактозы (лактазная недостаточность). В результате ухудшается всасывание кальция, железа, витамина Д, что может привести к анемии и рахиту. Симптомы непереносимости молока разнообразны: расстройство пищеварения, диатез, синдром угнетения или напряжения нервной системы, нарушение сна, повышенная плаксивость. Таблица 4. Универсальная схема вскармливания для детей второго полугодия жизни Время кормления Состав рациона Количество 6.30 Грудное молоко или Кисломолочный продукт или Смесь на основе гидролизата белка или Соевая смесь 180-200 мл 10.30 8-10 % молочная каша или Безмолочная каша с добавлением грудного молока или Кисломолочного продукта или Смеси на основе гидролизата белка коровьего молока или Соевой смеси Топленое (растительное) масло Фруктовое пюре или сок (яблоко, груша, банан) 170 мл 3 г (1/2 ч. л.) 30 г 14.30 Овощное пюре Растительное масло Мясное пюре Фруктовый сок 160 мл 3 г (1/2ч. л.) 20 г (4 ч. л.) 20 г (4 ч. л.) 18.30 Овощно-крупяное блюдо (рис + кабачок, тыква + греча 1:1) Растительное масло Мясное пюре Фруктовое пюре (4 ч. л.) 180 мл 3 г (1/2 ч. л.) 20 г (4 ч. л.) 20 г 22.30 Грудное молоко или Кисломолочный продукт или Смесь на основе гидролизата белка или Соевая смесь 180-200 мл В отличие от цельного молока, кисломолочные продукты (кефир, творог, йогурты, белые сыры 40 % жирности, сметана, сливки) вполне допустимы, поскольку в них содержится очень мало лактозы. Таким образом, при непереносимости коровьего молока начинать нужно с безлактозной или низколактозной диеты, при наличии клиники применяют безмолочную гипоаллергенную диету. Продукты с общего семейного стола дети могут употреблять в возрасте 1,5 лет. В последнее время появилась положительная тенденция к продлению грудного вскармливания до возраста ребенка 1,5-2-3 лет. Необходимо помнить, что одной из фундаментальных особенностей грудного вскармливания является замедление биологического созревания и что только человеку в мире живого свойственно самое длинное детство, позволяющее обеспечить гармоничность развития ребенка. Находясь на грудном вскармливании, ребенок сам регулирует количество получаемой пищи. Практически не отмечается случаев переедания при грудном вскармливании, тогда как при искусственном вскармливании мать нередко старается, чтобы ребенок выпил из бутылочки все до последней капли. Контролировать количество получаемой ребенком пищи следует при введении прикорма. При этом наибольшего внимания требуют как ослабленные дети, так и те, которые развиваются с превышением веса. Суточное количество пищи в основном зависит от возраста ребенка, его физического развития, массы тела. Так, в среднем при нормальном физическом развитии ребенок в возрасте до 2 месяцев должен получать в сутки пищу в количестве 1/5 массы его тела, от 2 до 4 месяцев – 1/6, от 4 до 6 месяцев – 1/7, свыше 6 месяцев – 1/8-1/9 массы тела, что составляет примерно: до 2 месяцев жизни – 700-750 мл, от 2 до 4 месяцев – 750-800 мл, от 4 до 6 месяцев – 800-900 мл, старше 6 месяцев – 1000-1100 мл. Примерная норма пищи на одно кормление определяется делением суточного объема на число кормлений. Вместе с тем на практике следует ориентироваться на аппетит ребенка: не ограничивать порцию, если он не насытился, и не заставлять есть насильно, если он отказывается. Объективным показателем нормального развития ребенка является равномерное, в соответствии с возрастными нормами, нарастание роста, массы тела (табл. 5), окружности груди, хорошее состояние кожи, спокойный сон, высокая сопротивляемость инфекции. Однако примерно 5 % детей имеют массу тела при рождении более 4200 (крупные дети), другие же, родившись со средней массой тела, увеличивают ее гораздо активнее. Кормление таких детей представляет определенные трудности для родителей и врача. При избыточном весе ребенка надо стремиться не к его уменьшению, а к предотвращению его дальнейшего увеличения. Излишне строгая диета может принести вред и отразиться на развитии ребенка, при этом необходимо оптимально снизить калорийность пищевого рациона. Питание ребенка должно строиться на удовлетворении оптимальных, а не максимальных потребностей в пищевых ингредиентах. Прикорм таким детям можно назначать несколько ранее принятых сроков (с 4 месяцев), преимущественно включать в рацион овощные блюда, ограничивая количество каш, богатых углеводами, и соков. Если ребенок не удовлетворяется объемом пищи 1000 мл, то за счет увеличения объема менее калорийных блюд можно повысить суточное количество пищи до 1200 мл, увеличивая в пищевом рационе количество свежих фруктов, мяса и рыбы. Если ребенок избыточно прибавляет в весе, необходимо увеличить также его физическую активность. Таблица 5. Темпы увеличения массы тела и роста у детей первого года жизни (среднестатистические данные) Возраст, месяцы Увеличение массы тела, г Увеличение роста, см за месяц за истекший период за месяц за истекший период 1 600 600 3 3 2 800 1400 3 6 3 800 2200 2,5 8,5 4 750 2950 2,5 11 5 700 3650 2 13 6 650 4300 2 15 7 600 4900 2 17 8 550 5450 2 19 9 500 5950 1,5 20,5 10 450 6400 1,5 22 11 400 6800 1,5 23,5 12 350 7150 1,5 25 Правила введения прикорма для детей группы риска по развитию аллергических заболеваний Более длительное грудное вскармливание является важнейшей профилактической мерой развития аллергических заболеваний. Это утверждение не вызывает сомнения. Поэтому в интересах ребенка, особенно имеющего наследственную предрасположенность к аллергической патологии, кормить его материнским молоком следует как можно дольше. Однако продукты, которые съедает мать, могут воздействовать на ребенка. Когда ребенку исполняется 4-6 месяцев, встает вопрос о введении прикорма. Независимо от вида вскармливания до 4 месяцев ребенок должен есть только материнское молоко или его адаптированный заменитель. В настоящее время не вызывает сомнений, что раннее введение прикорма провоцирует развитие аллергических заболеваний. Организм ребенка еще не готов к другой пище, пищеварительная система не может справиться с новым продуктом и как следствие, развиваются аллергические реакции, при которых чаще всего поражается кожа. По современным представлениям, ребенок, находящийся на грудном вскармливании, до 6 месяцев не нуждается в дополнительном питании. Ребенку, находящемуся на искусственном вскармливании, прикорм вводится с 4,5-5 месяцев. В любом случае, даже если ребенок здоров и нет оснований ждать у него развития пищевой аллергии, вводить новые продукты следует с учетом возрастных рекомендаций. Существует очень большая вероятность, что если дать ранее здоровому ребенку творог с 2-4 месяцев, то у него разовьется аллергическая реакция с поражением кожи и развитием атопического дерматита. Лучше постараться предотвратить развитие болезни, чем потом бороться с ее проявлениями. Соки детям из группы риска по аллергическим заболеваниям следует вводить не ранее 4-4,5 мес. из зеленых и белых яблок (антоновские, «Семеренко», белый налив), слив, черники, крыжовника, ревеня, желтой черешни, белой смородины с мякотью. Груши и бананы являются более аллергенными, поэтому их используют с учетом индивидуальной переносимости. Фруктовые пюре из фруктов зеленой и желтой окраски вводят на 2-4 недели раньше соков, начинать лучше с печеного яблока и груши. В таком виде часть аллергенных свойств